Am J Psychiatry 160:3, March 2003
Orientación Sexual y Autodaño en Hombres y Mujeres
Received May 8, 2001; revisions received Nov. 27, 2001, and June 18, 2002; accepted July 25, 2002.
Keren Skegg, M.B., F.R.C.Psych.
Shyamala Nada-Raja, Ph.D.
Nigel Dickson, F.R.A.C.P.
Charlotte Paul, M.B., Ph.D.
Sheila Williams, B.Sc.(Hons.)
From the Department of Psychological Medicine and the Injury Prevention Research Unit, Department of Preventive and Social Medicine, University of Otago Medical School.
Address reprint requests to Dr. Skegg, Department of Psychological Medicine, University of Otago School of Medicine, P.O. Box 913, Dunedin, New Zealand; keren.skegg@stonebow.otago.ac.nz (email).
Supported by the Health Research Council of New Zealand (grants 98/148 and 98/152) and a research fellowship from the Community Trust of Otago (to Dr. Nada-Raja); grant 98/148 was made to the Injury Prevention Research Unit, which is supported by the Health Research
Council and the Accident Compensation Corporation.
The authors thank Dr. Richie Poulton (Director of the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study), Prof. John Langley, Ms. Nicola Brown, and Prof. Sarah Romans for critical comment and the members of the Dunedin Multidisciplinary Health and Development
Study.
Objetivo: Estudios recientes de personas homosexuales han descubierto tasas más altas de conducta suicida no fatal que entre heterosexuales. El propósito de este estudio fue determinar las asociaciones entre el autodaño y la orientación sexual separadamente para hombres y para mujeres, definiendo la orientación sexual por la atracción sexual, y no por la conducta.
Método: En una cohorte de nacimiento de 1.019 adultos jóvenes neocelandeses elegibles para ser entrevistados a los 26 años, participaron 946 en estudios de determinación tanto de atracción sexual como de autodaño.
Resultados: Tanto los hombres como las mujeres que habían experimentado atracción del mismo sexo habían tenido riesgos más altos de autodaño. Las tasas de probabilidades de ideación suicida en el el año anterior eran 3.1 para hombres y 2.9 para mujeres. La razón de probabilidades de haberse alguna vez autodañado deliberadamente fue de 5.5 para hombres y de 1.9 para mujeres. Los hombres con atracción del mismo sexo también tuvieron significativamente más probabilidades de informar haber intentado suicidio. En ambos sexos, un grado mayor de atracción del mismo sexo predecía probabilidad creciente de autodaño, y esto lo informaban más de un tercio de hombres y mujeres con atracción del mismo sexo importante [major] y persistente. Incluso los hombres con un grado menor de atracción del mismo sexo tenían tasas más altas de autodaño y lesiones físicas resultantes. Un cuarto del autodaño deliberado entre los hombres y un sexto entre las mujeres fue potencialmente atribuible a la atracción del mismo sexo.
Conclusiones: Este estudio provee evidencia de un eslabón entre los grados crecientes de atracción del mismo sexo y el autodaño tanto en hombres como en mujeres, con la posibilidad de que alguna diferencia entre los sexos necesite mayor exploración posterior.
Estudios recientes que usan muestras de base poblacional (1–8) referentes a personas homosexuales han mostrado consistentemente tasas más altas de conducta suicida no fatal que entre los heterosexuales, pero muchas cuestiones sobre la relación entre orientación sexual y conducta suicida tienen todavía que ser resueltas.
Una cuestión clave es si el género marca una diferenciación. Como los factores que subyacen en la homosexualidad del varón y la de la mujer pueden diferir (9), los correlatos también pueden diferir. Bailey (9) propuso que las influencias de desarrollo prenatal y la atipicidad sexual en algunas personas homosexuales pueden dar como resultado que las lesbianas tengan vulnerabilidades opuestas a las de los hombres gay.
La mayoría de los estudios basados en población hasta el momento han o bien involucrado solamente a sujetos varones (4, 5, 7, 8) o se han visto forzados a combinar sujetos varones y mujeres por ser cantidades correspondientes a grupos pequeños (3, 6). Se analizaron separadamente para muchachos y muchachas dos estudios con base escolar.. Uno encontró un riesgo superior de suicidio intentado en los chicos, pero no en las chicas. (2). El otro descubrió un riesgo más alto para los varones, pero para las mujeres descubrió riesgo significativamente superior después de que se hicieron los ajustes de uso de drogas y las conductas de violencia/victimización en un modelo de regresión logística (1). Sin embargo, este ajuste puede haber escondido una asociación ya que estas dos conductas pueden ser parte de un mismo sendero causal. La orientación sexual puede emergir más tarde en los sujetos mujeres que en los sujetos varones (10), así que los estudios restringidos a adolescentes pueden no percibir una asociación válida para mujeres adultas. Estudios anteriores de grupos seleccionados de mujeres homosexuales (11, 12) encontraron que tenían mayor probabilidad de haber intentado el suicidio que las mujeres heterosexuales. Una comparación de hombres y mujeres homosexuales encontró que las mujeres en su mayor parte habían intentado el suicidio en su veintena, en tanto que la mayoría de los hombres lo habían hecho así en sus años adolescentes (13). Si esta diferencia de edad fuera en general el caso, debería ser otra razón para examinar el suicidio intentado en la adultez para determinar cualquier diferencia de sexo.
Un problema que afecta muchos estudios es la definición de homosexualidad. A menudo la definición ha estado basada en la conducta del mismo sexo y no en la orientación, y las dos no son sinónimos. Tres dimensiones superpuestas de homosexualidad pueden ser identificadas: comportamiento sexual con el mismo género, deseo sexual e identidad sexual (14). Bailey (9) consideró que los patrones de atracción sexual y fantasía son preferibles a la orientación sexual para definir la homosexualidad. Describió un problema particular de experimentación potencial generadora de confusiones, cuando las conductas del mismo sexo entre personas heterosexualmente orientadas podrían ser asociada con rasgos de personalidad tales como impulsividad, que a su vez puede relacionarse con la conducta suicida.
Un desafío para la investigación en el área del suicidio y el autodaño deliberado debe quedar claro en cuanto a las definiciones (15, 16). Expresiones tales como “suicidio intentado” o “conducta suicida” pueden referirse a episodios que involucran la intenciòn suicida pero que a menudo son usados para informes de autodaño en los que las personas sobreviven sin especificar la intención. La expresión “autodaño deliberado,” que evita describir la intención, es muy recomendable (17).
Tuvimos la oportunidad de estudiar las asociaciones entre patrones de atracción sexual y autodaño en una cohorte desde el nacimiento de neocelandeses de 26 años. Pudimos distinguir entre el autodaño deliberado (que puede o no haber sido suicida en su intención) y el intento de suicidio, en el que la intención de morir había sido especificada. Nuestra meta fue examinar las asociaciones entre la orientación sexual y estas conductas separadamente, en los hombres jóvenes y en las mujeres jóvenes.
Method
Sample
The sample was from the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study, a longitudinal study of a cohort of 1,037
individuals born in Dunedin, New Zealand, in 1972–1973 and still living in the province of Otago at the age of 3 (18). The study participants were seen at age 3 years then at repeated intervals for extensive medical, psychological, and behavioral assessment. There
were 1,019 participants alive and eligible to be interviewed at age 26. This report is based on 946 study members (92.8% of the surviving
cohort) who participated in assessments of both their sexual orientation and self-harm behaviors at age 26. After complete description of the study to the participants, they gave written informed consent for both assessments.
Sexual Orientation
Two questions about sexual orientation were presented as part of a computer-based assessment of sexual behavior. These dealt
with past and current sexual attraction (“What best describes who you have ever felt sexually attracted to?” and “What best describes
who you these days feel sexually attracted to?”) and were based on the 1990 British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles
(19). The participants had to choose one of six options. Men, for example, chose from the following: “only to males, never to females; more often to males and at least once to a female; about equally often to males and females; more often to females and at least once to a male; only ever to females, never to males; never attracted to anyone at all.” Four women were excluded from the analysis because they reported no sexual attraction to either sex. The remaining 942 were divided into three groups in a way that reflected their behavior both “these days” and “ever” in order to relate these attraction patterns to lifetime deliberate self-harm. The group with only opposite-sex attraction comprised 427 men and 343 women who reported being attracted only to the opposite sex both “these days” and “ever.” The group with persistent major same-sex attraction comprised eight men and nine women who were attracted equally more or only to the same sex both “these days” and “ever.” The rest formed the third group of 45 men and 110 women who comprised the group with minor same-sex attraction. They had recorded mainly opposite-sex attraction either “these days,” “ever,” or both but also some same-sex attraction (at least once). Over one-third of this group reported some same-sex attraction “ever” but only opposite-sex attraction “these
days,” while three had moved from only opposite-sex attraction “ever” to same-sex attraction “these days.” One man reported major
same-sex attraction “ever” but only opposite-sex attraction “these days,” while one woman reported the reverse.
Self-Harm
The participants were asked in detail about deliberate selfharming behaviors, with or without suicidal intent, in a 20-
minute semistructured interview conducted by trained female interviewers. The term “deliberate self-harm” was used to describe
all episodes involving methods coded as E950–E957 in ICD-9 for suicide and self-inflicted injury, with the addition of purposely
crashing a car. The definition of deliberate self-harm thus included episodes in which death had clearly been intended as well
as episodes in which suicidal intent was ambiguous or absent (17). A small number of key variables were selected for this report:
suicidal ideation (elicited only for the past year), lifetime deliberate self-harm, regardless of intent, lifetime suicide attempts (a
subset of deliberate self-harm for which the participant specified that the intention was suicide), self-harm that resulted in physical
injury (including physical injuries resulting from self-harmful behavior falling below the deliberate self-harm threshold—self-battery
and intoxication with alcohol or other substances as a way of dealing with emotional pain), and any medical or psychological
attention received for self-harm. These last two variables were ascertained for the past year only.
Depressed Mood and Substance Misuse
Since mental health may mediate between sexual orientation and self-harm, two simple questions relating to depressed mood
and substance misuse (for the past year only) were included. In response to the question regarding depressed mood, 85 men and
115 women reported a period of 2 weeks or more in which nearly every day they had felt sad or depressed, had felt moody or irritable,
or had lost all interest in things.
The other question inquired about use of alcohol (or other substances) in the past year to become intoxicated as a way of dealing with psychological pain. Two or more episodes of such substance use in the past year were taken to be a simple indicator of substance misuse: such use was reported by 98 men and 71 women.
Demographic Variables
The following demographic variables in the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study at age 26 years were
compared in the three sexual-orientation groups (men and women separately): ethnic group (Maori versus other), educational attainment, employment, socioeconomic status, whether living with a spouse or partner, whether parent of one or more biological children, and residence in New Zealand for 6 or more months during the previous year.
Statistical Analysis
Chi-square tests or Fisher’s exact tests were used to compare differences between sexual-orientation groups for self-harm variables, and Mantel-Haenszel tests for trend were reported when an association could be described as a trend. After we combined the two groups with any same-sex attraction into one group, logistic regression was used to obtain odds ratios and 95% confidence intervals (CIs) for the associations between the two sexual-orientation groups and self-harm variables, using the group reporting only opposite-sex attraction as the reference group. Another model considered potential demographic confounders and yet another, the effect of adjusting for depressed mood and substance misuse. Logistic regression was also used to examine the interaction between gender and sexual orientation. The interaction was regarded as significant if the change in deviance was greater than the critical value of the chi-square distribution with appropriate degrees of freedom. A large number of statistical tests were carried out, so the results should be interpreted cautiously.
Population-attributable risks for any same-sex attraction, assuming a causal relationship with deliberate self-harm and
attempted suicide, were calculated for men and women separately (20).
Results
Self-harm behaviors varied according to sexual orientation, as shown in Table 1. The differences among the
groups were statistically significant (p<0.01) for all four measures of self-harm behavior (including suicidal ideation)
among men, although it should be noted that the self-harm behaviors of some people fell into more than one category. Among women, the differences were significant for suicidal ideation in the past year and ever having deliberately self-harmed. Self-harm was more likely if the participant had experienced persistent major same-sex attraction. Men with even a minor degree of same-sex attraction had high rates of self-harm.
There was a significant increase in the risk of self-harming behavior with increasing degree of same-sex attraction in both sexes for suicidal ideation (trend for men: ÷2=9.81, df=1, p=0.007; trend for women: ÷2=16.64, df=1, p=0.001) and ever having deliberately self-harmed (trend for men: ÷2=27.69, df=1, p=0.001; trend for women: ÷2=7.42, df=1, p=0.006). Among men, there was also a significant gradient for ever having attempted suicide (÷2=9.15, df=1, p=
0.002). For physical injuries among men, there was a significant increase, with those with minor same-sex attraction
reporting the highest risk (÷2=32.80, df=1, p=0.001). The likelihood of having experienced an episode of depressed mood in the past year increased significantly for men according to pattern of sexual attraction; men with minor same-sex attraction reported the highest risk (÷2= 7.58, df=1, p=0.006). A similar pattern was seen for substance misuse in the past year among men (÷2=14.61, df=1, p=0.001). For women, a significant increase for increasing substance misuse with increasing degree of same-sex attraction was found (÷2=16.31, df=1, p=0.001).
Unadjusted odds ratios for self-harm according to sexual attraction are shown in Table 2. For this analysis, all
who had experienced any same-sex attraction (including those with only minor same-sex attraction) were combined
into one group. Odds ratios for this group were calculated relative to those who had experienced only opposite-sex attraction (the reference group). This was necessary because there were too few people with persistent major same-sex attraction to allow separate analysis. For men with any same-sex attraction, odds ratios were high on all measures of self-harm behavior. For women in the same group, odds ratios were significantly higher for suicidal ideation and for having deliberately self-harmed. Comparison of demographic characteristics of the three sexual-orientation groups resulted in the finding of only two appreciable differences. Men and women with persistent major same-sex attraction were less likely to be living with a spouse or partner. Men who had experienced any same-sex attraction were more likely to be in the higher of two categories for educational attainment. In case this educational advantage had caused confounding with regard to risk of self-harm, a logistic regression analysis was conducted to adjust for educational achievement. This resulted in higher odds ratios for all the variables shown in Table 2. For example, the odds ratio for suicidal ideation rose from 3.1 to 3.5 (95% CI=1.6–7.7) and that for deliberate self-harm rose from 5.5 to 8.4 (95% CI=3.9–18.3). Logistic regression analysis was also used to adjust for Maori ethnicity (women only) and unemployment at age 26 years in case these variables led to confounding, but there was little change in the odds ratios for the variables in Table 2 when this was done.
When possible gender differences were tested, men in the group with any same-sex attraction were found to be
at a significantly higher risk than women in the same group for reporting lifetime deliberate self-harm (change in deviance=5.905, df=1, p<0.02).
As shown in Table 2, both men and women with any same-sex attraction (compared with the reference group) were much more likely to receive help and to misuse substances in the past year. The higher odds of having had a depressed mood in the past year was significant for men only.
When logistic regression analysis was used to account for the effect of past-year depressed mood on past-year self-harm among those with any same-sex attraction, odds ratios that had been significantly higher remained so, although they were reduced in magnitude. Among men, the unadjusted odds ratios for suicidal ideation and physical injury from self-harm were 3.1 and 6.4, respectively. The odds ratios after adjustment for depressed mood were 2.4 [CI=1.1–5.6] and 5.6 [CI=2.7–11.8], respectively. Among women, the unadjusted odds ratios for suicidal ideation and physical injury from self-harm were 2.9 and 2.1, respectively. The odds ratios after adjustment for depressed mood were 2.7 [CI=1.4–5.2] and 2.0 [CI=0.7–5.3], respectively. The relatively wide confidence intervals indicate that the estimates are not especially precise. It did not, therefore, seem appropriate to adjust for other variables. Calculation of attributable risks indicated that for the outcome of lifetime deliberate self-harm, if the risk factor (any same-sex attraction) were absent, the proportion of men in the population reporting deliberate self-harm would be reduced by 26% and the proportion of women reporting deliberate self-harm would be reduced by 15%. The expected reductions in the proportions of the male and female populations that would report having attempted suicide if the risk factor were absent were somewhat lower: 16% for men and 8% for women.
Comentario
En esta cohorte de nacimiento de adultos jóvenes de Nueva Zelandia, las mujeres así como los hombres que habían experimentado atracción por el mismo sexo tenían un riesgo más alto de conductas de autodaño. Ambos sexos tenían altas probabilidades de ideación suicida y autodaño deliberado. Por lo demás, en ambos sexos, un grado mayor de atracción del mismo sexo predecía una probabilidad creciente de algunas conductas de autodaño. Tanto como un cuarto del autodaño deliberado entre hombres y un sexto entre las mujeres fue potencialmente atribuible al factores de riesgo de la atracción del mismo sexo. Nuestra definición de autodaño deliberado fue basada en los códigos ICD-9 para suicidio y herida autoinfligida.
Estos resultados confirman el eslabón entre orientación sexual y comportamiento suicida en hombres y proveen evidencia de que también se aplica a mujeres. Los dos estudios previos que examinaron sujetos mujeres involucraron adolescentes por separado (1, 2); varios factores pueden explicar por qué solamente un estudio encontró un riesgo más alto de cualquier tipo. Como la orientación sexual puede emerger más tarde en sujetos mujeres (10), algunas chicas adolescentes pueden haber no experimentado la atracción del mismo sexo al llegar a las edades en las que se condujeron las encuestas basadas en las escuelas o pueden no haber estado dispuestas en ese estadio a rotular su atracción como homosexual o bisexual. En contraste, las mujeres adultas de nuestro estudio habían tenido más años de experiencia de vida, lo que les habría dado una oportunidad mayor de desarrollar conciencia de su sexualidad. También, no se les pidió que especificaran orientación, sino solamente patrón de atracción sexual. Los números grupales pequeños del presente estudio no permitieron la comparación de la edad de inicio del autodaño deliberado en hombres y mujeres con atracción del mismo sexo, pero si el autodaño deliberado se produjera más tarde en las mujeres (13), esto también podría explicar por qué los estudios de chicas adolescentes encontraron muy poco riesgo incrementado
Las asociaciones encontradas entre orientación sexual y autodaño no fueron idénticas en hombres que en mujeres. Los hombres con cualquier grado de atracción por el mismo sexo estaban en un riesgo mayor de autodaño deliberado en relación con otros hombres que lo que estaban las mujeres con atracción del mismo sexo. Si bien esta diferencia puede haber sido debida a la casualidad, también podría ser explicada por cualquier diferencia que existiese entre los sexos en cuanto a su disposición parar admitir la atracción del mismo sexo. La cohorte en su conjunto es más aceptante de las relaciones del mismo sexo entre las mujeres que entre los hombres (21). Si es menos socialmente aceptable para los varones admitir que sienten atracción del mismo sexo, quizás solamente hombres con un grado considerable de atracción por el mismo sexo estuvieron dispuestos a admitir que la sentían. Esto explicaría los números más chicos de hombres con atracción menor por el mismo sexo. Las mujeres, por el otro lado, podrían haber sido más francas sobre grados menores de atracción del mismo sexo, lo que hubiera dado como resultado un grupo más grande. Dado que el riesgo de autodaño deliberado fue más alto a medida que aumentaban los grados de atracción del mismo sexo, cualquier diferencia entre hombres y mujeres en la probabilidad de informar atracción menor del mismo sexo podría haber afectado el riesgo general cuando los que tenían atracción del mismo sexo, del grado que fuera, fueron combinados formando un solo grupo.
Otra posibilidad es que haya una diferencia real en el comportamiento de autodaño de hombres y mujeres con atracción por el mismo sexo. Quizás la atracción del mismo sexo sea más perturbadora para los hombres que para las mujeres. Incluso la atracción menor por el mismo sexo en los hombres fue asociada con tasas más altas de autodaño y lesión física resultante. Más hombres que mujeres en la cohorte tomada como un todo pensaban que el sexo entre dos miembros del mismo género estaba “siempre mal” (21). Esto podría conducir a más dificultades para los hombres que experimentan atracción del mismo sexo.
Al calcular el riesgo atribuible a cualquier atracción del mismo sexo, se asume la presunción de que hubo una relación causal entre la atracción del mismo sexo y el autodaño, aunque la relación temporal no fue establecida, y en algunos casos el autodaño pueda haber precedido a la atracción del mismo sexo. Los senderos causales que conducen al autodaño deliberado y al suicidio intentado son probablemente complejos, de modo que la atracción del mismo sexo podría –hasta cierto punto- ser un marcador de una gama de factores que contribuyen a estos comportamientos. En la medida de nuestro conocimientos, la investigación anterior sobre orientación sexual y comportamiento suicida no ha incluido la determinación de riesgos atribuibles. A partir de los datos sobre intentos de suicidio del reporte hecho por Fergusson y colegas (6), calculamos un riesgo atribuible del 9% para la orientación gay, lesbiana o bisexual (esta definición incluyó algunos que tenían solamente conducta del mismo sexo) combinando ambos sexos. Esto provee la corroboración de que una reducción significativa del comportamiento suicida en la comunidad podría producirse si los aspectos de la atracción del mismo sexo que está asociados con el comportamiento suicida pudieran ser mejorados. Por ejemplo, el rol de las actitudes de la sociedad necesita ser explorado en profundidad. Los altos riesgos que informamos se produjeron a pesar del hecho de que los adultos jóvenes de Nueva Zelandia son mucho más aceptantes de las relaciones del mismo sexo que sus contrapartidas norteamericanos (21). Este estudio tiene una cantidad de limitaciones. Aunque fuimos capaces de evitar el problema de determinar la orientación sexual indirectamente a través del comportamiento sexual, no se sabe cómo los participantes hubieran identificado su propia orientación sexual. Los números de pequeños grupos nos obligaron a combinar todos los que tenían atracción del mismo sexo del grado que fuera formando un único grupo para calcular las tasas de probabilidades para los dos sexos separadamente. Si el umbral correspondiente a las mujeres que reconocen atracción sexual menor fuera más bajo, esto podría haber reducido la probabilidad de encontrar tasas significativamente más altas de probabilidad para las mujeres con atracción del mismo sexo. El pequeño número con atracción fundamental y persistente del mismo sexo también nos impidió tomar en cuenta los factores potenciales mediadores en el riesgo. Esto lo intentamos en lo relativo al humor deprimido (generado el año anterior solamente y de medición más débil que el desorden diagnosticado), pero los resultados indicador que seguir buscando otros posibles factores mediadores hubiera sido un ejercicio muy desconfiable para hacerlo con este tamaño de grupo. El grupo con atracción sexual del mismo sexo de cualquier grado incluyó aquellos cuya experiencia de atracción del mismo sexo hubiera sido solamente en el pasado, de modo que cuando se informó el humor deprimido pudo haberse producido durante un período de atracción por el sexo opuesto.
Otra limitación de la investigación de esta clase es que la atracción del mismo sexo y el autodaño no siempre serán reveladas, ya que pueden ser consideradas como estigmatizadoras. La atracción del mismo sexo puede haber sido informada más consistentemente en este estudio que en algunos anteriores a causa de la edad de los participantes, la presentación por computadora de las preguntas y el hecho de que a los participantes no se les pidió que especificaran su orientación sexual. Más todavía: los miembros de esta cohorte habían sido estudiados repetidamente a lo largo de sus vidas sin que hubiera filtraciones de confidencialidad, lo que quizás dio como resultado mayor franqueza. Sin embargo, es probable que ni la atracción del mismo sexo ni el autodaño hayan sido revelados plenamente, de modo que el eslabón que une la atracción del mismo sexo y el autodaño puede haber sido subestimado.
Existe, sin embargo, una posibilidad contraria: la disposición a revelar información socialmente estigmatizante sobre la propia sexualidad podría estar asociada con una disposición similar a revelar comportamiento suicida, síntomas depresivos y mal uso de sustancias (8).
La búsqueda de ayuda entre personas homosexuales que se han involucrado en comportamiento suicida ha recibido poca atención. Aunque las pequeñas cantidades de pequeños grupos han hecho difíciles las comparaciones, se recibió algo de ayuda para el autodaño deliberado a través de los tres grupos de atracción sexual. Esto sugiere que los problemas de orientación sexual no habían estorbado la búsqueda de ayuda al menos para algunos de los que tenían necesidad de ella.
En conclusión, este estudio provee evidencia de un eslabón entre los grados crecientes de atracción del mismo sexo y autodaño en hombres así como en mujeres, con la posibilidad de que alguna diferencia entre los sexos que necesite ser explorada en profundidad. No solamente los riesgos de autodaño son importantes en un nivel clínico entre aquellos que tienen atracción por el mismo sexo, sino que desde una perspectiva de población podría esperarse una reducción material en la aparición de autodaño deliberado si los eslabones entre atracción del mismo sexo y autodaño pudieran ser rotos.
References
1. Garofalo R, Wolf RC, Wissow LS, Woods ER, Goodman E: Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 487–493
2. Remafedi G, French S, Story M, Resnick MD, Blum R: The relationship between suicide risk and sexual orientation. Am J Public Health 1998; 88:57–60
3. Faulkner AH, Cranston K: Correlates of same-sex sexual behavior in a random sample of Massachusetts high school students. Am J Public Health 1998; 88:262–266
4. Bagley C, Tremblay P: Suicidal behaviors in homosexual and bisexual males. Crisis 1997; 18:24–34
5. DuRant RH, Krowchuk DP, Sinal SH: Victimisation, use of violence, and drug use at school among male adolescents who engage in same-sex sexual behavior. J Pediatr 1998; 132:13–18
6. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL: Is sexual orientation related to mental health problems and suicidality in young people? Arch Gen Psychiatry 1999; 56:876–880
7. Herrell R, Goldberg J, True WR, Ramakrishnan V, Lyons M, Eisen
S, Tsuang MT: Sexual orientation and suicidality. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:867–874
8. Cochran SD, Mays VM: Lifetime prevalence of suicide symptoms and affective disorders among men reporting same-sex sexual partners: results from NHANES III. Am J Public Health 2000; 90:573–578
9. Bailey JM: Homosexuality and mental illness. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:883–884
10. D’Augelli AR: Lesbian, gay, and bisexual development during adolescence and young adulthood, in Textbook of Homosexuality and Mental Health. Edited by Cabaj RP, Stein TS. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 267–288
11. Bell AP, Weinberg MS: Homosexualities. New York, Simon & Schuster, 1978
12. Saghir MT, Robins E, Walbran B, Gentry KA: Homosexuality, IV: psychiatric disorders and disability in the female homosexual. Am J Psychiatry 1970; 127:147–154
13. Saghir MT, Robins E: Male and Female Homosexuality. Baltimore, Williams & Wilkins, 1973
14. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, Michaels S: The Social Organization of Sexuality. Chicago, University of Chicago Press, 1994
15. Linehan MM: Suicidal people, in Psychobiology of Suicidal Behavior. Edited by Mann JJ, Stanley M. New York, New York Academy of Sciences, 1986, pp 16–33
16. O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM: Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav 1996; 26:237–252
17. Morgan HG, Burns-Cox CJ, Pocock H, Pottle S: Deliberate selfharm: clinical and socio-economic aspects of 368 patients. Br J Psychiatry 1975; 127:564–574
18. Silva PA, Stanton WR: From Child to Adult: The Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Oxford, UK, Oxford University Press, 1996
19. Johnson AM, Wadsworth J, Wellings K, Field J: Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford, UK, Blackwell, 1994
20. Campbell MJ, Machin D: Medical Statistics: A Commonsense Approach. West Sussex, UK, John Wiley & Sons, 1990
21. Dickson N, Paul C, Herbison P: Same-sex attraction in a birthcohort: prevalence and persistence in early adulthood. Soc Sci Med (in press)